お申し込み方法（お申し込み用紙）
以下の事項を記載の上、メール、あるいはファックスにてお申し込みください。
氏名
（ふりがな）		所属
職位等		年齢	歳	男・女	
ご連絡先住所	
ご連絡先電話番号・ファックス	
ご連絡先メールアドレス	
参加資格等 以下の該当するところを○で囲むか（ファックス）、記載（メール）して下さい	
日本コミュニティ心理学会正会員	日本コミュニティ心理学会正会員で、かつ、大学院生の身分の者	臨床心理学を専攻している大学院生	守秘義務を有する臨床家（臨床心理士等）	
児童虐待に関わる臨床経験の有無	有・無	臨床心理士資格	有（登録番号　　　　　）無	
話題提供の可否	可・非	禁煙室の希望	有・無	
話題提供が可能な場合簡単に内容を記載してください		
希望する内容があれば簡単に記載してください		
その他、何かご質問等があれば簡単に記載してください。		
下記注意事項について了承の上、期日を過ぎてのキャンセルの場合参加費を支払います。
　　　　　　　　了承　　する　　しない　　　　（同意いただける場合「する」に○をつけてください）	
ファックスの送付先
048-471-7079立教大学現代心理学部　箕口研究室内（コミュニティ心理学会研修会）
メールの送付先　研修委員三枝のメールアドレスです。お問合せもこちらへ
　m-saeg@td6.so-net.ne.jp
締切等
締切は2009年3月2日とさせていただきます。参加の可否は個別にご連絡を差し上げます。参加費は当日、会場にて徴収いたします。3月2日を過ぎてのキャンセルはご容赦願います。それ以降のキャンセルの方については参加いただかなかった場合も参加費をいただきます。
この研修会についての問合せは、上記のファックスかメールアドレスにお願いいたします。
ここでいただいた個人情報は、3月14日、15日の研修会に関連する業務（話題提供者の選択、部屋割り等）以外には使用いたしません。