Fax：０４８－４７１－７０４９　／　E-mail：09wx001j@rikkyo.ac.jp
　立教大学現代心理学部　箕口研究室内　日本コミュニティ心理学会合同企画ワークショップ事務局宛
第13回日本コミュニティ心理学会合同企画ワークショップ　＜参加申込書＞
以下の事項を記載のうえ、ファックスまたはメールにてお申し込みください。
氏名
（ふりがな）		所属
職位等		年齢	歳	男・女	
ご連絡先住所　	
ご連絡先電話番号・ファックス　	
ご連絡先メールアドレス　	
参加資格等 以下の該当するところを○で囲むか（ファックス）、記載（メール）して下さい	
日本コミュニティ心理学会正会員	日本コミュニティ心理学会正会員で大学院生の方	非会員で一般の方（臨床心理学関係者を含む）	非会員で大学院生の方（臨床心理士を含む）	
臨床心理士の資格	有（登録番号　　　　）
無			
分科会の希望	
第一希望	第二希望	第三希望	
			
本研修会の申し込みに当たり、7月1日以降にキャンセルとなった場合、後日参加費を納入することを
　　　　　　　　　　了承します
（「了承します」の欄に○を付けてください）	
ファックスの送付先⇒　048-471-7049　立教大学現代心理学部箕口研究室ワークショップ事務局あて
メールの送付先⇒　09wx001j@rikkyo.ac.jp　三枝将史（研修委員）あて
お申込みをいただいた方には1週間を目処に、担当者から連絡をさせていただきます。1週間を過ぎても連絡がない場合、
お手数ですが再度ご連絡くださいますようお願いいたします。

締切等
◆申込締切は2010年５月31日（変更）とさせていただきます。参加費は当日、会場にて徴収いたします。
◆７月１日を過ぎてのキャンセルはご容赦願います。それ以降のキャンセルの方の参加費は後日徴収いたしますので、ご注意ください。　当日、定員に余裕がありましたら、当日参加も認めますが、資料準備の関係上前もって参加申し込みをお願いいたします。
この研修会についての問い合わせは、上記のファックスかメールアドレスにお願いいたします。
ここでいただいた個人情報は、7月17日の研修会に関連する業務（分科会の設定等）以外には使用いたしません。